第106回 A問題 38

50歳の女性。足の甲のむくみを主訴に来院した。7年前に関節リウマチと診断され、以後メトトレキサートによる治療を継続している。6か月前から腹痛と下痢とを認めるようになり、その頻度が増加してきた。2週前に出現した足背の浮腫が改善しないため受診した。身長154 cm、体重58 kg（6か月前と比べて4kgの体重増加）。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧128/68 mmHg。呼吸数14/分。足背に圧痕を伴う浮腫を認める。両側肩関節、両側手関節、右第2〜4中手指節間関節および両側膝関節に疼痛と腫脹とを認める。尿所見：蛋白3＋、糖（－）、ケトン体（－）、潜血1＋、沈渣に円柱を認めない。血液所見：赤血球328万、Hb 9.8 g/dl、Ht 27 %、白血球11,800、血小板48万。血液生化学所見：総蛋白4.8 g/dl、アルブミン2.0 g/dl、尿素窒素28 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl、総コレステロール328 mg/dl、トリグリセリド182 mg/dl。CRP 16 mg/dl。直腸生検でコンゴーレッド染色陽性の沈着物を認めた。

腎病変として最も考えられるのはどれか。