第107回 B問題 54

88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。

現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり、ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近、食事をとらないことが多く、義歯をはめると嫌がり、むせることも多い」という。

既往歴：高血圧症のため内服加療中。

生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と、週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。

家族歴：特記すべきことはない。

現症：身長145 cm、体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分、整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO₂97 %（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にⅡ/Ⅵ度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。

検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9 g/dl、Ht 38 %、白血球5,300、血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dl、総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総コレステロール186 mg/dl、トリグリセリド70 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、ALP 273 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 25 IU/l（基準8〜50）、CK 28 IU/l（基準30〜140）、Na 131 mEq/l、K 3.2 mEq/l、Cl 97 mEq/l。