第108回 D問題 33

76歳の女性。両下肢のしびれ感を主訴に来院した。5週前に両足先のしびれ感を自覚し、その後しびれ感は徐々に上行した。3週前から37℃台の発熱、10日前から両足に紫斑が出現した。5日前からは歩行困難を自覚したため受診した。体温37.2℃。脈拍76/分、整。血圧148/88 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の膝下から足先までの痛覚と触覚の低下、両側の足の振動覚と位置覚の低下を認める。徒手筋力テストで右足関節の背屈は2、底屈は4、左足関節の背屈は3、底屈は4と低下している。両側の膝蓋腱反射とアキレス腱反射は消失している。病的反射はない。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋、沈渣に赤血球円柱1～4 / 1視野。血液所見：赤血球318万、Hb 10.1 g/dl、Ht 31％、白血球9,980(分葉核好中球49％、好酸球5％、単球6％、リンパ球40％)、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、IgG 1,980 mg/dl(基準960～1,960)、IgA 297 mg/dl(基準110～410)、IgM 113 mg/dl(基準65～350)、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 177 IU/l(基準176～353)、CK 27 IU/l(基準30～140)、尿素窒素21 mg/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、Na 135 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 98 mEq/l。CRP 2.9 mg/dl。下肢の写真(別冊No. 16)を別に示す。

診断として考えられるのはどれか。