第109回 G問題 65

86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。

現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。

2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。

既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。

生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。

家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。

現症：意識レベルはJCSⅠ- 3。身長150 cm、体重54 kg。体温38.4℃。脈拍112/分、不整。血圧152/72 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂94％（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認める。Ⅲ音を聴取する。Ⅳ音を聴取しない。心尖部を最強点とするⅢ/Ⅵの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。

検査所見：尿所見：蛋白（-）、糖（-）、潜血1 +、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球347万、Hb 9.9 g/dL、Ht 30％、白血球10,200（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 280 IU/L（基準176〜353）、ALP 174 IU/L（基準115〜359）、c-GTP 24 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ72 IU/L（基準37〜160）、CK 135 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素27 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 6.0％（基準4.6〜6.2）、Na 133 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 7.4 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。