第110回 H問題 33

71歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。

現病歴：1週前から朝の目覚めが悪く、散歩中に気分が悪くて座りこむことが多くなった。階段を上がる際に息切れを自覚するようになり、心配になったため受診した。2週前から便が黒かったという。以前から通院中の内科で3週前に行った検査結果を持参している。

既往歴：高血圧症と心房細動のため、前述の内科に通院中である。1か月前に右膝を痛め、自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を服用している。

生活歴：6年前に会社を退職して、妻、長男夫婦および小学生の孫と同居している。喫煙は45歳まで15本/日を25年間。飲酒は機会飲酒。

検査所見（持参したもの）：血液所見：赤血球343万、Hb 10.6 g/dL、Ht 33 %、白血球7,300、血小板10万、PT-INR 1.9（基準0.9〜1.1）、APTT 38.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン1.2 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 33 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 256 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。

現症：意識は清明。身長173 cm、体重78 kg。体温36.2℃。脈拍96/分、不整。血圧148/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂97 %（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。眼振を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。四肢の筋力は保たれており、起立と歩行とに異常を認めない。腱反射に異常を認めない。