第111回 G問題 66

84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。

現病歴：2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視鏡的粘膜下層剝離術が行われたが、同日夜に200 mL程度の吐血があり、緊急で内視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7℃の発熱と呼吸困難とを自覚している。

既往歴：60歳時に胆囊摘出術。

生活歴：喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸入歴はない。

家族歴：父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。

現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温37.6℃。脈拍96/分、整。

血圧112/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂92 %（リザーバー付マスク6L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

下腿に浮腫を認めない。

検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（±）、潜血（－）。血液所見：赤血球378万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球16,800（桿状核好中球8%、分葉核好中球76 %、好酸球3%、単球3%、リンパ球10 %）、血小板33万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 59 U/L、LD 363 U/L（基準176〜353）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖169 mg/dL、HbA1c 6.0 %（基準4.6〜6.2）、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120 pg/mL（基準18.4以下）。免疫血清学所見：プロカルシトニン0.20 ng/mL（基準0.05未満）、CRP 18 mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。

動脈血ガス分析（リザーバー付マスク6L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO₂35 Torr、PaO₂63 Torr、HCO₃^－25 mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No. 11Ａ）及び胸部CTの水平断像（別冊No. 11Ｂ）と冠状断像（別冊No. 11Ｃ）

とを別に示す。