第114回 C問題 72

76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。

現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。

既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。

生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。

家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。

現症：意識は清明。身長155 cm、体重41 kg。体温36.2℃。脈拍104/分、整。血圧86/54 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂97 %（room air）。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。

検査所見：尿所見：蛋白（－）、潜血（－）、糖（－）。血液所見：赤血球396万、Hb 12.1 g/dL、Ht 39 %、白血球8,600、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、AST 34 U/L、ALT 12 U/L、LD 221 U/L（基準120〜245）、ALP 352 U/L（基準115〜359）、CK 38 U/L（基準30〜140）、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL、血糖104 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 12.4 mg/dL、P 3.6 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは26点（30点満点）。