第115回 C問題 62

65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。

現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。

既往歴：50歳から高血圧症に対して内服加療中。

生活歴：昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。

家族歴：両親が胃癌で死亡。

現症：意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長167 cm、体重48 kg。体温38.5℃。脈拍114/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂96 %（room air）。皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。

検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（±）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球345万、Hb 10.2 g/dL、Ht 31 %、白血球17,300（桿状核好中球28 %、分葉核好中球47 %、好酸球1%、好塩基球0%、単球7%、リンパ球17 %）、血小板16万、PT-INR 1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：

総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 71 U/L、ALT 58 U/L、LD 402 U/L（基準120〜245）、ALP 330 U/L（基準115〜359）、γ-GT 48 U/L（基準8〜50）、CK 143 U/L（基準30〜140）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖122 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.0 mg/dL、P 4.2 mg/dL。CRP 24 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.45、PaCO₂34 Torr、PaO₂102 Torr、HCO₃^－24.2 mEq/L。