第117回 F問題 65

56歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。

現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが、1か月前から痛みの頻度が増加し、就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆囊結石を認め、手術目的に紹介受診した。

既往歴：1年前から高血圧症と2型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。

生活歴：喫煙は20本/日を35年間。飲酒は焼酎1合/日を10年間。

家族歴：母が2型糖尿病で治療中である。

現症：意識は清明。身長171 cm、体重70 kg。体温36.1℃。脈拍72/分、整。

血圧148/96 mmHg。SpO₂98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。

検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球580万、Hb 15.9 g/dL、Ht 51 %、白血球8,400（好中球70 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球4 %、リンパ球24 %）、血小板27万、PT-INR 0.95（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL、アルブミン5.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 18 U/L、LD 120 U/L（基準120～245）、ALP 55 U/L（基準38～113）、γ-GT 16 U/L（基準8～50）、CK 50 U/L（基準30～140）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸6.5 mg/dL、血糖95 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準4.6～6.2）、トリグリセリド207 mg/dL、HDLコレステロール242 mg/dL、LDLコレステロール162 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.3 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査、腹部単純CT及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆囊内に径5～8 mmの結石を数個認めたが、他の異常所見を認めない。

胆囊結石症と診断し、待期的に腹腔鏡下胆囊摘出術を予定することとした。