第118回 D問題 32

64歳の男性。定期受診で来院した。8年前に糖尿病、1年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルベジロール、スピロノラクトン、スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170 cm、体重80 kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧108/76 mmHg。SpO₂98 %（room air）。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖1＋。血液所見：赤血球436万、Hb 13.2 g/dL、白血球8,000、血小板28万。血液生化学所見：総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、CK 72 U/L（基準59～248）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖124 mg/dL、HbA1c 6.9 %（基準4.9～6.0）、LDLコレステロール80 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.8 mEq/L、BNP 216 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.8 mg/dL。12誘導心電図（別冊No. 11）を別に示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42 %、前壁の菲薄化を認め、下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。

予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。