第109回 D問題 35

81歳の女性。右季肋部痛と嘔吐とを主訴に来院した。昨日18時ころ、食事中に急に右季肋部から心窩部にかけての痛みが出現し、その後、痛みが増強し嘔吐を伴うようになったため午前1時に受診した。高血圧症で降圧薬を内服している。意識は清明。身長147 cm、体重40 kg。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧178/90 mmHg。呼吸数14/分。SpO₂98％（room air）。腹部は膨満し、腸雑音は消失。右季肋部に圧痛を認め、呼吸性に移動する小児手拳大の腫瘤を触知する。筋性防御と反跳痛とを認めない。血液所見：赤血球318万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32％、白血球11,800（桿状核好中球52％、分葉核好中球30％、好酸球2％、好塩基球1％、単球4％、リンパ球11％）。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン3.1 mg/dL、直接ビリルビン2.3 mg/dL、AST 56 IU/L、ALT 48 IU/L、LD 480 IU/L（基準176〜353）、ALP 454 IU/L（基準115〜359）、c -GTP 132 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ115 IU/L（基準37〜160）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL。CRP 4.3 mg/dL。腹部超音波検査と腹部単純CTとで胆囊の腫大と胆囊壁肥厚とを認める。腹部造影CTの動脈相と後期相で胆囊壁の濃染を認めない。緊急に腹腔鏡下胆囊摘出術が行われた。術中の写真（別冊No. 14Ａ）と摘出胆囊の粘膜面の写真（別冊No. 14Ｂ）とを別に示す。

最も考えられる疾患はどれか。