第117回 D問題 31

71歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週間前から38℃の発熱が出現し持続するため自宅近くの診療所を受診し、腎機能障害を指摘されたため紹介受診した。体温37.8℃。脈拍92/分、整。血圧148/78 mmHg。頭頸部に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側背部でfine cracklesを聴取する。関節の腫脹や圧痛を認めない。難聴を認めない。尿所見：蛋白2＋、糖（－）、潜血2＋、沈渣に赤血球10～20/HPF、白血球1～５/HPF、顆粒円柱、赤血球円柱を認める。血液所見：赤血球390万、Hb 11.6 g/dL、Ht 36 %、白血球8,500、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、IgG 1,260 mg/dL（基準960～1,960）、IgA 240 mg/dL（基準110～410）、IgM 105 mg/dL（基準65～350）、AST 30 U/L、ALT 21 U/L、LD 205 U/L（基準120～245）、ALP 75 U/L（基準38～113）、γ-GT 34 U/L（基準8～50）、尿素窒素48 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL、尿酸8.1 mg/dL、血糖88 mg/dL、HbA1c 5.5 %（基準4.6～6.2）、LDLコレステロール88 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 2.2 mg/dL、リウマトイド因子40 IU/mL（基準15以下）、MPO-ANCA 350 U/mL（基準3.5未満）、PR3-ANCA 0.1 U/mL（基準3.5未満）、抗核抗体陰性、血清補体価（CH₅₀）62 U/mL（基準30～40）。頭頸部CTに異常を認めないが、胸部CTで両側下葉を主体に間質性陰影を認める。腎生検のPAS染色標本（別冊No. 9）を別に示す。

最も考えられる疾患はどれか。